Dato for udgivelse
11 Apr 2019 16:11
Dato for afsagt dom/kendelse/afgørelse/styresignal
26 Mar 2019 16:06
SKM-nummer
SKM2019.216.SR
Myndighed
Skatterådet
Ansvarlig styrelse
Skattestyrelsen
Sagsnummer
18-1555234
Dokument type
Bindende svar
Overordnede emner
Moms og lønsumsafgift
Overemner-emner
Momspligt
Emneord
Sundhedsydelser - Momspligtigt honorar
Resumé

Skatterådet kunne ikke bekræfte, at Spørgers ydelser var omfattet af momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, når der ydes generel sundhedsfaglig rådgivning til personalet i forhold til sundhedsfaglige problemstillinger på det plejecenter, hvor Spørger fungere som fast tilknyttet læge.

Hjemmel

Skatteforvaltningsloven § 21, stk. 4

Reference(r)

Momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.

Henvisning

Den juridiske vejledning 2019-1, afsnit D.A.5.1.5.


Spørgsmål

  1. Er Spørgers ydelser omfattet af momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1?

Svar:

  1. Nej

Beskrivelse af de faktiske forhold

Erfaringer fra et pilotstudie med fasttilknyttede læger på plejecentre viser, at det er muligt at forebygge indlæggelser, genindlæggelser og korttidsindlæggelser samt at forbedre medicinhåndteringen m.m.

Praktiserende Lægers Organisation (PLO), staten, Danske Regioner og KL har indgået aftale om, at der skal implementeres en ordning, hvor beboere på plejecentre tilbydes at være tilmeldt en læge, der er fast tilknyttet plejecentret. Ordningen består af 2 elementer:

  1. Beboerne på det enkelte plejecenter tilbydes at vælge en læge, der er fast tilknyttet til plejecentret. Beboerne skal dog også oplyses om, at der fortsat er frit lægevalg iht. gældende lovgivning.
  2. Der indgås en konsulentkontrakt mellem den enkelte kommune og den fasttilknyttede læge til at yde generel sundhedsfaglig rådgivning til personalet på plejehjemscentret.

Den fast tilknyttede læge forpligter sig til at have tilmeldt er vist antal patienter efter aftale. Det konkrete antal patienter, som lægen forpligter sig til at have tilmeldt. Det anbefales, at fast tilknyttede plejecenterlæger normalt har tilmeldt mellem 25 og 30 patienter pr. plejecenter.

Den fast tilknyttede læge yder generel sundhedsfaglig rådgivning til plejepersonalet i forhold til sundhedsfaglige problemstillinger på det plejecenter, hvor lægen er fast tilknyttet.

Den generelle sundhedsfaglige rådgivning af plejepersonalet kan fx være i form af undervisning eller deltagelse i møder, hvor generelle problemstillinger og/eller faglige emner drøftes. Lægen bidrager med sin viden og kliniske erfaring.

Rådgivningen kan både være generel, fx om medicinhåndtering, og konkret i forhold til oplevede problemstillinger på plejecentret.

Det nærmere indhold af den generelle sundhedsfaglige rådgivning aftales mellem den fast tilknyttede læge og plejecentret.

Plejecentret har således ikke beføjelser over for lægen i forhold til bestilling af en bestemt form for rådgivning. Indholdet heraf beror på et samarbejde mellem den fast tilknyttede læge og plejecenteret.

Det forudsættes, at den fast tilknyttede læges generelle sundhedsfaglig rådgivning baserer sig på de til enhver tid gældende kliniske faglige retningslinjer og standarder.

Generel information:

Arbejdstilrettelæggelse

Sundhedsfaglig rådgivning

Når kontrakt mellem plejecenter og den praktiserende læge indgås, aftales timeantal og interval for den sundhedsfaglige rådgivning. Transport medregnes i det aftalte antal konsulenttimer.

Som udgangspunkt kommer lægen på planlagte tider i plejecentret for at yde sundhedsfaglig rådgivning.

Med henblik på at etablere et godt samarbejde om behandlingen af plejecentrets beboere kan der i de kommunalt lægelige udvalg aftales højere timetal til sundhedsfaglig rådgivning i forbindelse med igangsættelsen af ordningen på plejecentrene, og dermed mindre tid senere i forløbet.

Sundhedsfaglig behandling i forlængelse af rådgivning

I forbindelse med at den fasttilknyttede læge er på plejehjemmet for at yde sundhedsfaglig rådgivning, kan lægen tilse plejehjemmets beboere, som har den fasttilknyttede læge på plejehjemmet som egen læge. Dette sker efter bestemmelserne i de til enhver tid gældende regler i Overenskomst om almen praksis samt lokale/decentrale aftaler.

Når en læge foretager besøg hos beboere på plejehjemmet samtidig med, at der ydes sundhedsfaglig rådgivning, tillægges der ikke yderligere ydelser for kørsel.

Honorering, regulering og afregning

Sundhedsfaglig rådgivning

Parterne har på nationalt niveau indgået aftale om, at følgende timetakst for lægernes sundhedsfaglige rådgivning skal anvendes: 901 kr. i 1. april 2016 - niveau.

Lægen fremsender månedlig regning på den sundhedsfaglige rådgivning til et på forhånd aftalt EAN-nummer på det aftalte antal timer.

Transport mellem lægens praksis og plejecenter medregnes i konsulenthonoraret for den sundhedsfaglige rådgivning. Dog må der max medregnes 30 min. på transport pr. fremmøde. Kørselsgodtgørelse afregnes efter den gældende overenskomsts bestemmelser for kørselsgodtgørelse.

Når en læge foretager besøg hos beboere på plejehjemmet samtidig med, at der ydes sundhedsfaglig rådgivning, tillægges der ikke yderligere ydelser for kørsel.

Almindelige sygesikringsydelser i forlængelse af sundhedsfaglig rådgivning

Honorering for sundhedsfaglig behandling af beboerne i forlængelse af den sundhedsfaglige rådgivning sker efter bestemmelserne i de til enhver tid gældende regler i Overenskomst om almen praksis, samt lokale/decentrale aftaler i region Syddanmark.

For sundhedsfaglig behandling og almindelige sygesikringsydelser i forbindelse med den sundhedsfaglige rådgivning, ydes der ikke transport, idet det allerede er medregnet i konsulenthonoraret for den sundhedsfaglige rådgivning.

Almindelige sygesikringsydelser

Sundhedsfaglig behandling, som ikke sker i forlængelse af den sundhedsfaglige rådgivning, som i øvrigt ydes til beboere, der er tilknyttet den "fasttilknyttede læge" på plejehjemmet, honoreres efter de til enhver tid gældende regler i Overenskomst om almen praksis, samt lokale/decentrale aftaler.

Kvalitetskrav

Parterne er enige om, at leveringen af ydelser omfattet af delaftalerne baserer sig på de til enhver tid gældende kliniske faglige retningslinjer og standarder m.v.

Opfølgning og økonomistyring

Der er en risiko for at antallet af almindelige sygesikringsydelser stiger i forbindelse med, at der kommer en fasttilknyttet læge på plejehjemmet. Dette kan forekomme, fordi patienterne på plejehjemmet beder om lægetilsyn når de ved, at lægen er til stede eller fordi plejepersonalet føler, at barren for at få tilset patienter sænkes, når lægen er tilstede alligevel.

Der fastlægges ved den enkelte delaftales indgåelse en økonomisk ramme for ydelserne til sundhedsfaglig rådgivning. Antallet af timer aftales i overensstemmelse hermed, således det på forhånd sikres, at rammen overholdes. Hvis den økonomiske ramme overskrides, kan kommunen ikke få refusion for overforbruget.

Almindelige sygesikringsydelser monitoreres enten på cpr-nummer-niveau eller ved at monitorere antallet af plejehjemskonsultationer i regionen.

Det enkelte kommunalt lægelige udvalg (KLU) rapporterer efter seks måneder og en gang årligt ud fra specifikke parametre til Praksisplanudvalget om, hvorledes opgaven løses.

Implementering af aftalen
Proces i de kommunalt lægelige udvalg (KLU)

Efter indgåelse af nærværende aftale er det pålagt den enkelte kommune via det kommunalt lægelige udvalg (KLU) at indgå aftale med praktiserende læger, som har interesse i at være fasttilknyttet et plejecenter. I tilfælde hvor flere læger ønsker at være tilknyttet det samme plejecenter, anbefales, at der vælges den læge, hvis praksis ligger tættest på plejecenteret.

I tilfælde, hvor der allerede eksisterer en ordning med en fasttilknyttet læge til plejecentrene er det hensigten, at det er denne læge, som også fremadrettet bliver den fasttilknyttede læge til centret, således at aftalen ikke får negativ betydning for allerede eksisterende forpligtelser. 

I tilfælde hvor det på grund af manglende ansøgere ikke er muligt at indgå aftale med praktiserende læger i nærområdet om at være fasttilknyttet læge på plejehjemmet, fortsætter patienterne med at vælge egen læge som tidligere efter gældende regler i overenskomst om almen praksis.

Kontrakt

Der er udarbejdet en standardkontrakt, som skal udfyldes af den fasttilknyttede læge og repræsentant fra kommunen.

Af standardkontrakten fremgår:

”Konsulentkontrakt for læge fast tilknyttet et plejecenter i […] kommune.

Hermed indgår […] kommune konsulentkontrakt med praktiserende læge […] om at være fasttilknyttet læge på plejecenter […].

 Er plejecenterlægen tilknyttet en specifikafdeling eller et specifikt afsnit, anføres det her [...]

Kontrakten er indgået med henvisning til Aftale om læger fast tilknyttet plejecentre i kommunerne i Region Hovedstaden, som er indgået af PLO‐Hovedstaden, Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden af den 30. september 2016.

En kompagnipraksis har mulighed for at indgå en aftale om at være fast tilknyttet et plejecenter/ en afdeling. I så tilfælde vil det ikke være en personlig kontrakt, men en kontrakt, som forpligter kompagniskabet i fællesskab til at overholde kontrakten. Indgås kontrakten med et kompagniskab, skal alle de forpligtede lægers navne fremgå af nærværende kontrakt.

Kontrakten træder i kraft fra den […]

Ydelsesbeskrivelse

Den fasttilknyttede plejecenterlæges opgaver består af to elementer:

1. Lægen yder generel sundhedsfaglig rådgivning til plejepersonalet i forhold til sundhedsfaglige problemstillinger på det plejecenter, hvor lægen er fast tilknyttet.

Den sundhedsfaglige rådgivning af plejepersonalet kan fx være i form af deltagelse i tværfaglige konferencer eller ”tavlemøder”, hvor problemstillinger eller faglige emner drøftes. Lægen bidrager med sin viden og kliniske erfaring. Den sundhedsfaglige rådgivning af plejepersonalet kan både være generel, fx om medicinhåndtering, og konkret i forhold oplevede problemstillinger på plejecentret, herunder evt. udgående team som Udgående Sygeplejerske Team.

2. Lægen yder almenmedicinsk lægehjælp til de beboere, der er tilmeldt lægen. Behandlingen sker i henhold til Overenskomst om almen praksis inkl. evt. lokalaftaler.

Antal patienter

Aftalens parter anbefaler, at fasttilknyttede plejecenterlæger normalt har tilmeldt mellem 25 og 30 patienter pr. plejecenter. Den fasttilknyttede plejecenterlæge forpligter sig med nærværende kontrakt til at have tilmeldt op til […] patienter på plejecenteret.

Lægen vil således skulle acceptere patienter op til det aftalte antal, hvad enten lægen har åbent eller lukket for tilgang.

Ved lægens tilknytning og når nye beboere flytter ind på […] som lægen er tilknyttet, gør plejecenteret på objektiv vis beboerne opmærksomme på, at de har mulighed for at vælge den fasttilknyttede læge.

Tidsforbrug

Den fasttilknyttede plejecenterlæge skal yde […] timer pr. måned med rådgivning til plejepersonalet i forhold til generelle sundhedsfaglige problemstillinger.

Det aftalte tidsforbrug skal også afspejle en eventuel introduktion for lægen til arbejdsgangene på plejecenteret og anden fast mødeaktivitet, som lægen forventes at deltage i på plejecenteret.

Timetallet kan efter behov justeres efter gensidig aftale med 1 måneds varsel til udgangen af en måned.

Honorering

Den fasttilknyttede læge på et plejecenter honoreres for den sundhedsfaglige, generelle rådgivning af personalet med 908,75 kr. pr. time (1. oktober 2016‐niveau). Såfremt forberedelse er nødvendig, kan det efter aftale honoreres på timebasis ligeledes efter denne takst.

Kilometergodtgørelse i forbindelse med sundhedsfaglig rådgivning afregnes i henhold til taksterne i § 61 i Overenskomst om almen praksis inkl. evt. lokalaftaler.

Honorering af lægerne for den almenmedicinske undersøgelse og behandling, som ydes til beboere på plejecentret, sker i henhold til taksterne, som følger af Overenskomst om almen praksis inkl. evt. lokalaftaler.

Afregning

Der afregnes månedsvis bagud for den sundhedsfaglige rådgivning fra kommunen. Konsulenthonoraret udbetales med ydelsesafregningen med 1/12‐del af det samlede årlige honorar.

Konsulenten fremsender E‐faktura på kilometergodtgørelse forbundet med sundhedsfagligrådgivning med information om dato og antal kørte km til kommunen på EAN‐nr. […]. Kilometergodtgørelse skal indberettes via E‐faktura senest 3 måneder efter kørslen har fundet sted. Ved senere indberetning, vil honorering af kilometergodtgørelse ikke finde sted.

Afregning af ydelser i henhold til Overenskomst om almen praksis inkl. evt. lokalaftaler til beboerne på et plejecenter afregnes på sædvanlig vis af Region Hovedstaden efter de til en hver tid gældende regler.

Internetadgang

Plejecenteret stiller gratis internetadgang til rådighed for lægen på plejecenteret.

Tilgængelighed

Den fasttilknyttede plejecenterlæge vil have en primær kontaktperson, som er en kvalificeret sundhedsfaglig ansat på plejecenteret – gerne en sygeplejerske. Lægens kontaktperson efter denne kontrakt er […].

Konsulenter har ret til fravær med honorar på grund af sygdom. Ved fravær ud over en måned optages drøftelser mellem aftalens parter om at etablere en individuel løsning, herunder en drøftelse af, om konsulenten ønsker at fortsætte i funktionen efter sygdomsperioden.

Med indgåelsen af denne kontrakt forpligter lægen sig til at stå til rådighed for henvendelser fra plejecenterets personale – primært lægens kontaktperson – angående tilrettelæggelsen af samarbejdet og driften af lægens opgaver.

Opsigelse

Denne kontrakt kan opsiges af parterne med 2 måneders varsel til udgangen af en måned.

En opsigelse betyder ikke, at lægens forpligtelse til at behandle patienter tilmeldt

lægen bortfalder efter Overenskomst om almen praksis inkl. evt. lokalaftaler. Findes der en ny fast tilknyttet læge, vil patienterne blive tilbudt at blive tilmeldt den nye læge.

Konsulentkontrakten kan ikke gøres tidsbegrænset.

Du bedes ved din underskrift på vedlagte kopi bekræfte, at du er indforstået med ovenstående vilkår.

Dato […].                                                 Dato […].

Praktiserende læge                                   Kommune”

Spørgers opfattelse og begrundelse

Efter momsloven § 13, stk. 1. nr. 1, er hospitalsbehandling og lægevirksomhed fritaget for moms. Det overordnede formål med momsfritagelsen af hospitalsbehandling og lægevirksomhed er, at det ikke skal blive uforholdsmæssigt dyrt at få hospitals- og lægebehandling og lignende på grund af de forøgede omkostninger det vil medføre, hvis disse ydelser eller transaktioner i nær tilknytning hertil bliver pålagt moms.

Som hovedregel er leverancer fra lægevirksomhed og ydelser, der bliver præsteret af privatpraktiserende læger, momsfritaget. Det er en forudsætning for momsfritagelsen, at der er tale om ydelser, der er ydet med det formål at diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige anomalier.

Det betyder, at det ikke er alle ydelser, der udføres som led i udøvelse af lægegerning og dertil knyttede erhverv, som er momsfritagne.

I forhold til de ydelser der leveres af Spørger til plejehjemmet er der derfor tvivl om, hvorvidt de leverede ydelser er momspligtige.

På den ene side kan det argumenteres at når administrative serviceydelser fremtræder som en del af den lægelige ydelse, er disse ydelser også fritaget for moms, da ydelser i nær tilknytning til sundhedsydelserne ligeledes kan fritages efter momslovens § 13, stk. 1 nr. 1.

Begrebet i nær tilknytning til skal - i modsætning til de begreber, der betegner momsfritagelserne - ikke fortolkes indskrænkende. Dette fremgår af SKATs Juridiske Vejledning afsnit D.A.5.1.7 samt i EU dommen C-76/99, Kommissionen mod Frankrig. Fritagelsen af transaktioner i nær tilknytning til sundhedsydelser skal også sikre, at det ikke bliver uforholdsmæssigt dyrt at få pleje og hospitalsbehandling på grund af, at plejen og hospitalsbehandlingen eller transaktioner i nær tilknytning hertil er pålagt moms.

EU-domstolen har i C-45/01, Christoph-Dornier-Stiftung bemærket, at momsfritagelsen i direktivet ikke indeholder definition af begrebet transaktion i nær tilknytning til hospitalsbehandling og pleje. Det fremgår imidlertid af bestemmelsens ordlyd, at den ikke gælder på ydelser, der hverken har forbindelse med hospitalsbehandling af modtagerne af ydelserne eller eventuel pleje af disse. Behandlinger hører kun under begrebet transaktioner i nær tilknytning til hospitalsbehandling eller pleje, når de faktisk ydes som sekundære ydelser til hospitalsbehandling eller pleje af modtagerne.

Levering af forplejning og overnatning på patienthoteller/hospicer til patienter og medindlagte pårørende er efter Skatteministeriets opfattelse momsfritaget, fordi ydelserne anses for leveret i nær tilknytning til behandlingen, jf. SKM2009.673.SKAT. Det samme gælder leveringer til pårørende til indlagte på hospicer. Skatteministeriet har efter vores opfattelse herved også sagt, at ydelser i nær tilknytning til sundhedsydelser ikke behøver at blive leveret direkte til patienten, men også kan fritages, hvis de leveres til andre men af hensyn til patienten.

Efter vores vurdering er praksiskonsulenthonorarerne derfor omfattet af denne momsfritagelse.

På den anden side kan det argumenteres, at lægelige ydelser, der er udført med et andet formål end at beskytte, herunder at fastholde eller retablere, en persons sundhedstilstand, er ikke omfattet af momsfritagelsen.

Skatterådet har i en tidligere sag vurderet, at ydelser leveret af læger, der er ansat af spørger på konsulentbasis, er momspligtige, idet de konkrete lægelige ydelser ikke havde som hovedformål at beskytte, fastholde eller reetablere en persons sundhedstilstand, men snarere havde til formål at tilvejebringe et grundlag for at træffe en beslutning der har retlige virkninger.

Det kan derfor tillige argumenteres, at der er tale om et momspligtigt konsulenthonorar, idet en generel sundhedsfaglige konsulentydelse skal anses som en rådgivningsydelse, da ydelsen ikke er ydet med det formål at diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige anomalier hos den enkelte person, men er mere en generel rådgivning af personalet.

Der kan således argumenteres for, at konsulentydelsen ikke skal anses som en ydelse leveret i nær tilknytning til behandling, idet ydelsen leveres overfor 3. mand (personalet) og ikke direkte til den person som skal behandles, diagnosticeres. Formålet med konsulentydelsen er at give personalet et beslutningsgrundlag for, hvordan de bedst generelt kan behandle og forebygge, og ikke en rådgivning om en konkret behandling af den enkelte beboer.

Der er således tvivl om, hvorvidt de pågældende ydelser er momspligtige eller fritaget efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.

Spørger ønsker derfor en afklaring af, hvorvidt de pågældende rådgivningsydelser er momspligtige eller ej, når de leveres i henhold til aftalen om fast tilknyttet læge på plejecentre/botilbud.

Skattestyrelsens indstilling og begrundelse

Spørgsmål 1

Det ønskes bekræftet, hvorvidt Spørgers ydelser omfattet af momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.

Begrundelse

Spørger påtænker at blive fast tilknyttet et plejecenter som praktiserende læge, og Spørger påtænker udover konsultationerne i relation til de enkelte beboere at levere konsulentydelser til plejecenteret og dets ansatte.

Konsulentydelserne omfatter i henhold til den fremlagte kontrakt generel sundhedsfaglig rådgivning af plejepersonalet i form af eksempelvis undervisning eller deltagelse i møder, hvor generelle problemstillinger og/eller faglige emner drøftes. Rådgivningen kan eksempelvis være generel om medicinhåndtering og konkrete forhold på plejecenteret.

Spørger ønsker alene en afklaring af, hvorvidt de leverede rådgivningsydelser er momspligtige eller ej, når de leveres i henhold til aftalen om fast tilknyttet læge på plejecentre/botilbud.

Den momsmæssige behandling af konsultationerne af de enkelte beboere er således ikke omfattet af anmodningen.

Det lægges til grund for besvarelsen, at Spørger som tilknyttet læge udøver selvstændig økonomisk virksomhed i momslovens forstand, og konsulentydelserne er derfor som udgangspunkt momspligtige. 

Momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, momsfritager imidlertid hospitalsbehandling og lægevirksomhed, herunder anden egentlig sundhedspleje, samt transaktioner i nær tilknytning hertil.

Momsfritagelse som lægevirksomhed

Det overordnede formål med momsfritagelsen af hospitalsbehandling og lægevirksomhed er, at det ikke skal blive uforholdsmæssigt dyrt at få hospitals- og lægebehandling, jf. C-307/01, Peter d'Ambrumenil

Momsfritagelsen omfatter lægeydelser både når de udføres inden for hospitalerne, og når de udføres uden for disse, enten på tjenesteyderens bopæl, på patientens bopæl eller et andet sted, jf. C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler.

Med ydelser leveret som led i lægevirksomhed menes ydelser, der bliver præsteret eksempelvis af privatpraktiserende læger. Omfattet er derfor bl.a. læger, der praktiserer og er honoreret efter overenskomsten med den offentlige sygesikring, dvs. offentligt anerkendte medicinalpersoner.

Det bemærkes, at fælles for fritagelserne i momsloven er, at de skal fortolkes indskrænkende, jf. bl.a. C-76/99 Kommissionen mod Frankrig.

EU-Domstolen har i den forbindelse fastlagt omfanget af fritagelsen af sundhedsydelser og fastslået, at betingelsen for, at en sundhedsydelse kan fritages, er, at ydelsen har til formål at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder, jf. bl.a. sag C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler.

Dette medfører, som anført af EU-Domstolen, at det ikke er alle ydelser, der udføres som led i udøvelse af lægegerning og dertil knyttede erhverv, som er momsfritagne.

Lægelige ydelser, der er udført med et andet formål end at beskytte, herunder at fastholde eller retablere, en persons sundhedstilstand, er ikke omfattet af momsfritagelsen, jf. C-307/01, Peter d'Ambrumenil.

Det er derfor af afgørende betydning for den momsmæssige behandling af de af Spørger udbudte ydelser, om disse kan anses for at have til formål at forebygge, diagnosticere eller behandle konkrete sygdomme eller sundhedsmæssige anomalier.

I relation til lægers konsulentydelser, har Skatterådet i SKM2009.416.SR vurderet, at en læge, der var ansat på konsulentbasis, var momspligtig af sine ydelser, idet de konkrete lægelige ydelser ikke havde som hovedformål at beskytte, fastholde eller reetablere en persons sundhedstilstand. Ydelserne havde derimod snarere til formål at tilvejebringe et grundlag for at afgøre, om spørgerens sundhedsforsikring skulle dække psykologhjælp eller ej. Dvs. at ydelsens formål var at tilvejebringe et grundlag for at træffe en beslutning, der havde retlige virkninger.

Skatterådet har endvidere fastslået, at generelle helbredskontroller, der tilbydes medarbejdere uden, at der foreligger nogen særlig indikation af helbredsmæssige risici, er momspligtige, jf. SKM2011.48.SR.

Det er efter en konkret vurdering Skattestyrelsens opfattelse, at den rådgivning Spørger i henhold til den fremlagte konsulentkontrakt ikke opfylder betingelserne for momsfritagelsen af lægevirksomhed.

Det er Skattestyrelsens opfattelse, at rådgivningen på plejecenteret ikke er målrettet den enkelte patients sundhedstilstand, men har et mere generelt formål end at beskytte, fastholde eller reetablere en persons sundhedstilstand. Rådgivningsydelserne vurderes hovedsageligt at have karakter af generel rådgivning og undervisning, som har til formål at hjælpe plejepersonalets i deres daglige arbejde.

Herudover er der lagt vægt på, at der i kontrakten med lægen er lagt op til en klar adskillelse fra de lægelige ydelser, der normalt er omfattet af den praktiserende læges virke. Ydelserne er særskilt honoreret efter en fastsat takst, og kan variere måned fra måned. Dette støtter endvidere vurderingen af, at der er tale om ad hoc konsulentydelser modsat den almindelige sundhedsfaglige behandling af beboerne, der sker efter de gældende regler i Overenskomst om almen praksis.

Det er derfor Skattestyrelsens vurdering, at rådgivningen ikke har til formål at forebygge, diagnosticere og behandle, og derfor ikke er omfattet af fritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.

Momsfritagelse som leveret i nær tilknytning til lægevirksomhed

Der er endvidere efter Skattestyrelsens opfattelse heller ikke ved rådgivningen tale om ”ydelser i nær tilknytning” til sundhedsydelser.

Dette er til trods for at begrebet "i nær tilknytning til" - i modsætning til de begreber, der betegner momsfritagelserne - ikke skal fortolkes særligt indskrænkende, jf. C-76/99, Kommissionen mod Frankrig.

EU-domstolen har dog i C-45/01, Christoph-Dornier-Stiftung, udtalt, at direktivets bestemmelse om momsfritagelse af sundhedsydelser, ikke tager sigte på ydelser, der hverken har forbindelse med hospitalsbehandling af modtagerne af ydelserne eller eventuel pleje af disse. Behandlinger hører kun under begrebet "transaktioner i nær tilknytning til" hospitalsbehandling eller pleje, når de faktisk ydes som sekundære ydelser til hospitalsbehandling eller pleje af modtagerne.

Det er Skattestyrelsen opfattelse at rådgivningsydelsen ikke er leveret i nær tilknytning til konkrete behandlinger af plejecenterets beboere.

Rådgivningsydelserne er derfor ikke momsfritaget efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.

Indstilling

Skattestyrelsen indstiller, at spørgsmål 1 besvares med ”Nej”.

Skatterådets afgørelse og begrundelse

Skatterådet tiltræder Skattestyrelsens indstilling og begrundelse.

Lovgrundlag, forarbejder og praksis

Spørgsmål 1

Lovgrundlag

ML § 13, stk. 1, nr. 1, har følgende ordlyd:

"1) Hospitalsbehandling og lægevirksomhed, herunder kiropraktik, fysioterapi og anden egentlig sundhedspleje samt tandlæge- og anden dentalvirksomhed."

Momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra b)-e) har følgende ordlyd:

"1. Medlemsstaterne fritager følgende transaktioner:

b) hospitalsbehandling og pleje samt transaktioner i nær tilknytning hertil udført af offentligretlige organer eller, under sociale betingelser svarende til dem, der gælder for sådanne organer, af hospitaler, centre for lægebehandling og diagnostik og andre lignende behørigt anerkendte institutioner

c) behandling af personer som et led i udøvelse af lægegerning og dertil knyttede erhverv som fastsat af den pågældende medlemsstat

d) levering af organer, blod og mælk fra mennesker

e) levering af ydelser præsteret af tandteknikere som et led i udøvelsen af deres erhverv samt tandlægers og tandteknikeres levering af tandproteser."

Praksis

C-45/01, Christoph-Dornier-Stiftung

Psykoterapeutiske behandlinger udført i en privatretlig stiftelses ambulatorium af uddannede psykologer, der ikke er læger, er ikke transaktioner i »nær tilknytning« til hospitalsbehandling eller pleje, medmindre behandlingerne faktisk ydes som sekundære ydelser til hospitalsbehandling eller pleje af modtagerne, hvilket er hovedydelsen.

C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler.

Kun behandling af personer, der foregår uden for et hospital som led i udøvelse af lægegerning eller dertil knyttede erhverv med henblik på at forebygge, diagnosticere eller behandle, kan være omfattet af en fritagelse i henhold til sjette momssystemsdirektivs artikel 13, punkt A, stk. 1, litra c). Anden virksomhed med almindelig hjælp og hjælp i husholdningen er ikke omfattet.

C-76/99, Kommissionen mod Frankrig

Begrebet "i nær tilknytning til" skal ikke fortolkes særligt indskrænkende, da fritagelsen af transaktioner i nær tilknytning til hospitalsbehandling og pleje skal sikre, at det ikke bliver uforholdsmæssigt dyrt at opnå pleje og hospitalsbehandling på grund af de forøgede omkostninger til sådan pleje, hvis de selv eller transaktioner i nær tilknytning hertil var pålagt moms.

C-384/98, D mod W

Lægelige ydelser, der ikke består i behandling af personer, i at diagnosticere og behandle en sygdom eller nogen anden sundhedsmæssig anomali (afvigelse fra hvad der er normalt), men som består i at fastslå individers genetiske beslægtethed ved hjælp af biologiske analyser, er ikke omfattet af momsfritagelsen. Den omstændighed, at den læge, der handler som sagkyndig, er blevet udpeget af en domstol, er uden betydning.

SKM2011.48.SR.

Generelle helbredskontroller, der tilbydes medarbejdere uden at der foreligger nogen særlig indikation af helbredsmæssige risici, er momspligtige.

SKM2009.416.SR.

Skatterådet bekræftede, at konsulentydelser leveret af læger, men som ikke har til hovedformål at beskytte, fastholde eller reetablere en persons sundhedstilstand, men snarere at tilvejebringe et grundlag for at træffe en beslutning, der har retlige virkninger, er momspligtige.

SKM2001.235.TSS.

En selvstændig erhvervsdrivende, herunder en fysisk person, kan være omfattet af fritagelsesbestemmelsen i ML § 13, stk. 1, nr. 1, selv om momssystemdirektivet udtrykkeligt nævner institutioner og organer.

skat.dk er Skatteforvaltningens digitale indgang til selvbetjening og vejledning om skatter og afgifter